טופס ריאיון למבקש מקלט - עמותת טאטק אחדות אמהרה

פרטים אישיים

Personal Details

שם מלא Full Name

מספר דרכון או נתין זר Passport or Foreign ID No.

תאריך כניסה לישראל Date of Entry to Israel

סטטוס אשרה נוכחי Current Visa Status

טלפון Phone Number

דוא"ל Email (optional)

פרטי מגורים באתיופיה

Origin in Ethiopia

עיר או כפר מגורים City or Village of Residence

מחוז משנה (Woreda & Zone) Woreda & Zone

האם הבית נהרס או נפגע? Was the house destroyed/damaged?

כן (Yes) לא (No) לא ידוע (Unknown)

עילת הבקשה – סכנת חזרה

Grounds for Asylum – Danger of Return

נא לסמן את עילות הסיכון הרלוונטיות / Please mark the relevant risks:

גיוס בכפייה / Forced Conscription

חשש מגיוס כפוי לצבא או למיליציות
Fear of forced recruitment

רדיפה אתנית / Ethnic Persecution

פגיעה או מעצר על רקע השתייכות לאמהרה
Targeting based on Amhara identity

לחימה פעילה / Active Conflict

סכנת חיים בשל קרבות והפצצות באזור המגורים
Danger from ongoing battles/airstrikes

מעצרים שרירותיים / Arbitrary Arrests

חשש ממעצר ללא משפט בחזרה לאתיופיה
Fear of detention upon return

תיעוד תומך

Supporting Documentation

האם קיימים המסמכים הבאים? / Are the following documents available?

תעודת זהות/דרכון אתיופי (ID/Passport) תמונות/סרטונים מהשטח (Photos/Videos from the area) מסמכים רפואיים או צווי מעצר (Medical/Legal documents) עדויות כתובות מהמשפחה (Written testimonies from family)

הצהרת המבקש

Applicant's Declaration

אני מצהיר/ה כי כל המידע שמסרתי לעמותה הוא אמת וכי חזרתי למחוז אמהרה מהווה סכנה ממשית לחיי.

I declare that all the information provided is true and that my return to the Amhara region poses a real danger to my life.

חתימת הפונה Applicant's Signature

תאריך Date

הערות עמותת טאטק

Association's Comments

תיאור קצר של המצב הביטחוני העדכני באזור מגוריו של הפונה Brief description of current security in the applicant's area

חתימת נציג העמותה Representative's Signature

✓

הטופס נשלח בהצלחה!

Form submitted successfully!

נציג העמותה ייצור איתך קשר בהקדם.

A representative will contact you soon.

אירעה שגיאה בשליחת הטופס. אנא נסה שוב.

An error occurred. Please try again.

טופס ריאיון למבקש מקלט - מחוז אמהרה